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Coordonnées professionnelles
Raison sociale (Nom de l'entreprise)*:
Nom du gérant ou représentant entreprise*:
Date de naissance gérant ou chef d'entreprise* :
Adresse siège social*:
E-mail :
Téléphone :
Descriptif de l'entreprise
Forme juridique*:
Date de création*:
Siret ou Siren:
Effectif *:
Gérant:
Salariés
Salariés administratifs:
W Garage:
Chiffre d'affaire(si création indiquer le prévisionnel)*:
Avez-vous un local à assurer?:
oui non
Si oui: 
Superficie:
m2
Valeur Contenu professionnel (machine, outils..):

Type de local (en dur ou préfabriqué ...):
Antécédents d'assurance
Avez-vous été assuré en RC PRO?*: 
oui non
Si oui: 
- Assureur précédent
- Prime actuelle
Le contrat est-il toujours en cours
oui non
- Si oui date d'échéance
Date de résiliation
- Si non, pour quel motif
Y-a-t-il eu des sinistres?
oui non
Possédez-vous des véhicules professionnels?: (Auto commerciale, Dépanneuse, remorque etc...)
Précisez la marque, l'année et le modèle ci-dessous (ou joindre carte grise) 
Activités exercées:
Négociant automobile véhicules neufs et occasions
Electricien en automobile
Mécanicien-réparateur automobile
Vente et pose de vitrages automobiles
Carossier tôlier-Peintre en automobile
Vente et/ou réparation de motocycles ou quads
Casse/Recycleur Automobile
Vente aux enchères de véhicules d'occasion
Vente et montage de pneumatiques
Vente et/ou réparation de matériel agricole
Vente de pièces détachées et/ou accessoires automobiles
Mandataire Automobiles
Centre de lavage automobile
Location de véhicules sans chauffeur
Centre d'entretien automobile
Dépannage de véhicules
Vente et/ou réparation de matériel de motoculture de plaisance
Concessionnaire
Négoce importatio-exportation de véhicules(hors CEE)
Distribution de carburant
Vente et/ou réparation de caravanes et véhicules de loisirs
Fourrière
Nettoyage, déparaffinage et préparation de véhicules
Centre de diagnostic ou contrôle technique
Transmettez-nous vos documents :
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