Souscripteur
Adresse :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
E-mail :
Date de naissance:
Profession:
Situation 
Cheminée à foyer fermé ou poêle
oui non
Type d'habitation
Télésurveillance
oui non
Qualité de l'assuré
Piscine et/ou Spa Jacuzzi?
oui non
Usage de l'habitation:
Equipements énergies renouvelables?
oui non
Année de construction:
Avez-vous un garage ou dépendance?:
oui non
Nature de la construction:
Si oui préciser la superficie totale des dépendances
m2
Caractéristiques Habitation
Nombres de pièces de plus de 7 m2: 
(Ne pas compter les WC, Salle de bain, Cuisine)
Dont Véranda ou balcon veranda?
oui non
Parmi ces pièces, combien ont une surperficie supérieure à 40 m2 ? 
m2
Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois?:
Avez-vous subi une résiliation par votre assureur sur les 36 derniers mois?:
Garanties souhaitées
Options supplémentaires:
garantie de base sans vol (Responsabilité Civile , INCENDIE, Dégats des Eaux)
garantie de base avec le vol
Date d'effet souhaitée:
Prime actuelle:
Date d'échéance de votre contrat actuel:
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